Résumé de la conférence donnée aux Glycines le 16 février 2015

Paul Marquis, Centre d’histoire de Sciences Po – Paris

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Le propos de cette conférence, condensé dans le texte qui suit, s’inscrit dans le cadre plus général d’un projet de recherche de doctorat qui tend à dresser une histoire sociale de la psychiatrie dans l’Algérie coloniale. Ce travail s’intéresse en particulier à l’établissement psychiatrique de Blida-Joinville entre 1933 et 1963.

Ouvert au début des années 1930 pour faire face aux difficultés suscitées par les évacuations de malades vers les asiles départementaux du sud de la France[1], l’hôpital était censé accueillir tous les individus nécessitant « un traitement [psychiatrique] de longue durée ou manifestement justiciables d’une mesure d’internement »^[2].

Ce n’est que vingt ans après l’admission des premiers malades que le docteur Frantz Fanon intègre l’établissement en tant que médecin-chef[3]. Cette nomination intervient notamment après l’obtention d’un premier poste à l’hôpital psychiatrique de Pontorson (Manche), ainsi qu’un passage en tant qu’interne par l’établissement de Saint-Alban (Lozère) ; c’est au sein de cette structure, auprès du docteur François Tosquelles, que Frantz Fanon s’était familiarisé aux techniques thérapeutiques de la psychothérapie institutionnelle.

Porté par la frange réformatrice de la communauté neuropsychiatrique[4], le mouvement de psychothérapie institutionnelle repose sur l’idée qu’il apparaît nécessaire de (re)construire une vie sociale au sein de l’institution asilaire. Cette volonté de rompre l’isolement des malades se caractérise notamment par l’organisation d’ateliers (tricot, poterie, etc.), de commissions (cinéma, journal, etc.) et d’activités ludiques ou sportives à des fins thérapeutiques. Ces pratiques sont associées à l’utilisation de traitements médicamenteux ou biologiques, traitements qui connaissent d’importantes évolutions au cours de la période[5].

A son arrivée à l’hôpital psychiatrique de Blida-Joinville (HPB), le docteur Fanon entreprend une série de réformes inspirées des méthodes de la psychothérapie institutionnelle. Au cœur de ces initiatives figurent ceux qui interagissent quotidiennement avec les patients : les membres du personnel soignant. Chargée des soins de propreté, d’une partie des soins médicaux mais également de la surveillance des malades et du maintien du calme dans les pavillons, cette catégorie hétérogène est considérée comme un élément déterminant dans la perspective d’une rénovation de l’institution asilaire. Tandis que l’implication de tous les acteurs de l’hôpital apparaît nécessaire à la création d’une « atmosphère thérapeutique » propice à la guérison des malades, l’émergence de nouvelles thérapies médicamenteuses et biologiques nécessite aussi la maîtrise de compétences techniques et relationnelles spécifiques[6]. Dans l’esprit des psychiatres, il importe que le personnel de soins assure désormais pleinement la fonction « d’auxiliaire thérapeutique du médecin ».

On peut dès lors s’interroger : les mesures entreprises à l’initiative du docteur Fanon ont-elles contribué à faire évoluer le rôle et les pratiques du personnel soignant, ainsi que les relations entretenues avec les patients de l’hôpital ?

1. « A l’HPB, c’est pis que l’bagne… » : un hôpital psychiatrique sous tensions

Lorsqu’il intègre l’établissement à l’automne 1953, le docteur Fanon découvre une situation contrastée. Vingt ans après l’admission des premiers malades, l’équipement médical est considéré comme « très satisfaisant »[7]. Ce dernier est toutefois l’un des rares motifs de satisfaction pour les médecins de l’hôpital. Lors de la visite de l’établissement effectuée à son arrivée en compagnie des autres membres de l’équipe médicale, le docteur Fanon est ainsi profondément déstabilisé par les conditions d’encadrement qu’il observe dans certains pavillons [8]. L’hôpital psychiatrique souffre en effet d’un surencombrement massif  qui gêne considérablement la prise en charge des patients. A cette date, l’établissement demeure le seul hôpital psychiatrique en fonctionnement sur le sol algérien, recevant des malades en provenance de l’ensemble du territoire. Dès lors, malgré la construction régulière de nouveaux pavillons, le nombre d’individus hospitalisés dépasse largement la capacité d’accueil maximale de l’établissement.

Impactant directement le travail quotidien à l’hôpital, ce surencombrement alimente le mécontentement du personnel. Il n’est d’ailleurs pas la seule source d’insatisfaction. Au moment de l’attribution au docteur Fanon du cinquième poste de médecin-chef, l’établissement sort à peine d’une longue période de tensions qui a profondément altéré les relations en son sein.

Ces tensions sont associées aux revendications régulièrement formulées depuis la fin des années 1940 par la Confédération Générale du Travail (CGT), principal syndicat de l’établissement. L’organisation demande en particulier l’application des textes concernant le reclassement du personnel de soins (notamment l’intégration des servants de salle dans le cadre des aides-soignants), la parité de traitement avec les agents métropolitains des hôpitaux psychiatriques ainsi que la titularisation des journaliers, qui composent alors plus de 20 % de l’ensemble du personnel de l’établissement.

Après une série d’arrêts de travail, les protestations débouchent sur un mouvement de grève massivement suivi, qui s’étend d’avril à mai 1951. 46 jours pendant lesquels le quotidien de l’établissement se voit bouleversé par la décision d’interrompre tous les soins aux malades. Outre les modalités spécifiques du reclassement en Algérie, les membres du personnel appuient également leurs revendications sur les conditions de travail particulièrement difficiles auxquelles ils estiment être soumis, insistant en particulier sur les risques auxquels ils sont exposés du fait du contact quotidien avec les malades. Sur un tract destiné à la population de Blida[9], les grévistes relèvent notamment, pour l’année 1950, 268 déclarations d’accidents du travail, parmi lesquels un agent ayant reçu un coup de pioche dans le dos et un autre ayant souffert d’une perforation du poumon suite à un coup de couteau de cuisine.

Au terme de plus d’un mois et demi de mobilisation, la grève aboutit à la reconnaissance par les autorités de la légitimité d’une partie des revendications du personnel. Mais elle entraîne aussi plusieurs sanctions disciplinaires, qui accentuent la défiance à l’égard de l’administration et du corps médical de l’hôpital. C’est dans ce contexte qu’intervient la nomination de Frantz Fanon.

1. Impliquer et former : les mesures du docteur Fanon à destination du personnel de soins

A son arrivée, le docteur Fanon se voit attribué une division de l’établissement, composée de de deux sections réparties sur trois pavillons ; conformément aux règles de répartition des malades au sein de l’hôpital, la première se compose de 165 « femmes Européennes » et la seconde de 220 « hommes Musulmans », selon la taxinomie de l’époque. C’est au sein de ces deux sections que le docteur Fanon entame une série de réformes en vue d’améliorer les soins et traitements à destination des patients dont il a la charge.

Convaincu de la nécessité de créer une « communauté thérapeutique » au sein de l’établissement, Frantz Fanon considère que l’application de ces mesures passe par une implication pleine et entière du personnel de soins. Dans la thèse de médecine qu’il consacre à l’étude de la « socialthérapie » dans le service du docteur Fanon, le jeune interne Jack Azoulay affirme ainsi : « La guérison du malade dépend avant tout de l’attitude du personnel »[10].

Cette implication apparaît d’autant plus nécessaire dans le contexte particulier de l’HPB. D’une part parce qu’il importe d’apaiser les relations avec le personnel, relations profondément affectées par la grève de 1951. D’autre part parce que dans les sections de malades « Musulmans », les échanges entre le psychiatre et les malades nécessitent la présence d’un interprète. Rappelons qu’au début des années 1950, aucun des psychiatres de l’hôpital ne parle le kabyle ni l’arabe – Frantz Fanon ne commencera à apprendre la langue qu’en 1956. Dans ces conditions, le personnel de soins arabophone et/ou berbérophone est régulièrement sollicité dans les cas où les malades ne peuvent s’exprimer en français.

Outre l’organisation de réunions hebdomadaires à destination du personnel, la prise de conscience du rôle « d’auxiliaire thérapeutique »[11] qui lui est assigné passe également par une formation spécifique. Évoquée depuis le début des années 1940, cette dernière est encore peu formalisée en 1953. Fort de l’expérience accumulée à Saint-Alban, où il était en charge de la formation professionnelle du premier degré, Frantz Fanon contribue à la mise en place d’un programme de deux années, assuré par les médecins chefs de l’établissement et sanctionné par l’attribution du diplôme d’infirmier des hôpitaux psychiatriques. Ce faisant, il s’agit dans l’esprit du psychiatre de rompre avec un climat de « méfiance réciproque » et de faire évoluer les relations entretenus entre le personnel soignant et les malades, conditions nécessaires à l’amélioration des conditions de prise en charge dans le cadre d’une « social-thérapie » adaptée.

III. Des réformes à l’origine d’une modification durable des rapports soignants-malades ?

A suivre la démonstration de Jack Azoulay dans sa thèse, les mesures prises dans la section des malades « femmes Européennes » ont été suivies de modifications rapides et significatives. L’implication assidue du personnel soignant féminin facilite la mise en place d’ateliers d’ergothérapie (couture et tricot), ainsi que la création d’une commission des fêtes chargée de l’organisation de soirées récréatives, et de « Notre Journal », hebdomadaire de l’hôpital dans lequel collabore patients, personnel soignant et médecins (pour l’éditorial). Autant de pratiques qui, d’après Jack Azoulay, contribuent à faire évoluer dès les premiers mois l’atmosphère et les relations au sein du pavillon concerné.

Le succès de ces initiatives souligne par contraste les difficultés rencontrées dans les pavillons de malades « hommes Musulmans ». Les réunions à destination des patients sont rapidement écourtées et les soirées organisées ne produisent pas les effets escomptés. Dans un premier temps, le docteur Fanon associe cet échec au manque d’implication du personnel de soins masculin, qui manifeste de son côté son scepticisme vis-à-vis des mesures imposées par ce médecin nouvellement arrivé à l’hôpital. L’observation des comportements des malades oriente toutefois le docteur Fanon vers une autre explication ; plus que l’attitude du personnel, c’est l’inadaptation des activités proposées qui semble être à l’origine des problèmes rencontrés. Tandis qu’ils répugnent à travailler le raphia dans le cadre d’un atelier de tressage, activité considérée comme « féminine », les patients « Musulmans » s’impliquent pleinement dans l’aménagement des abords des pavillons. De ces observations Frantz Fanon et Jack Azoulay tirent la conclusion suivante : « Comment pouvait-on réaliser une sociothérapie d’inspiration occidentale dans un service d’aliénés musulmans ? […] En fait, une attitude révolutionnaire était indispensable car il fallait passer d’une position où l’universalisme de la culture occidentale était évidente à un relativisme culturel »[12].

Pour Frantz Fanon, les spécificités de la « personnalité algérienne » ne reposaient donc pas sur des critères biologiques, comme le laissaient entendre les théories professées par le docteur Porot et « l’Ecole psychiatrique d’Alger »[13], mais sur des éléments d’ordre social et culturel que le médecin devait prendre en compte dans l’optique de la mise en place d’une social-thérapie adaptée[14]. Outre la venue d’un Muphti pour la prière du vendredi et la collaboration avec des conteurs et musiciens locaux, le docteur Fanon encourage dans cette perspective l’implantation, au sein même d’un pavillon, d’un lieu de sociabilité masculine essentiel en Algérie : le café maure. Autorisant les échanges entre malades de différents pavillons, le café-maure permettait aussi un autre type d’interactions entre les patients et le personnel fréquentant l’établissement, non sans toutefois poser un certain nombre de problèmes. Après plusieurs mois, les effets des mesures initiées par le docteur Fanon dans la section des malades « hommes Musulmans » se font donc finalement sentir. Outre l’absence du recours aux moyens de contention, Jack Azoulay signale également une baisse sensible du nombre de blessures reçues en service par le personnel.

Faut-il pour autant y voir une modification durable des pratiques au sein de l’établissement et des relations entre malades et personnel soignant ? Il faut préciser ici que les mesures entamées à l’initiative du docteur Fanon se limitent dans un premier temps aux deux sections dont il a la charge. Et le travail à accomplir apparaît d’autant plus important que, dans le contexte de la guerre d’indépendance, les tensions ne cessent de se durcir à l’intérieur de l’établissement. Dans la lettre de démission qu’il fait parvenir au Gouverneur Général en juillet 1956, Frantz Fanon écrit ainsi que sa « conscience est le siège de débats impardonnables »[15]. Le psychiatre traduisait par ces mots l’impossibilité d’humaniser un établissement « dans le cadre d’une structure coloniale où tout [concourait] à la déshumanisation »[16]. Reste que s’il n’a pas réussi à atteindre les objectifs qu’il s’était fixé, le docteur Fanon est malgré tout parvenu, en trois années de présence à l’hôpital, à mettre en place avec le soutien de ses internes une série de mesures dont certaines semblent avoir survécu à son départ ; c’est notamment le cas des ateliers d’ergothérapie, mais aussi de « Notre Journal », qui paraît encore en novembre 1957. L’étude approfondie des notes des infirmier(e)s dans les dossiers de patients, en cours de réalisation au moment de prononcer cette conférence, devrait permettre d’apporter encore un autre éclairage sur la question.

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[1] Sur les débats autour de l’ouverture de l’hôpital, voir Richard Keller, Colonial Madness. Psychiatry in French North-Africa, Chicago, UCP, 2007.

[2] Antoine Porot, notice « Services ouverts », Manuel alphabétique de Psychiatrie clinique, thérapeutique et médico-légale, Paris, PUF, p.382.  

[3] Sur le parcours de Frantz Fanon, voir notamment Alice Cherki, Frantz Fanon, Portrait, Paris, Seuil, 2000 ; et David Macey, Frantz Fanon, A Life, Londres, Granta Books, 2000.

[4] Voir à ce propos Nicolas Henckes, « Réformer et soigner. L’émergence de la psychothérapie institutionnelle en France, 1944-1955 », dans Jacques Arveiller, Psychiatries dans l’histoire, Caen, PUC, 2008, pp.277-288.

[5] Sur le sujet, voir notamment Jean-Noël Missa, Naissance de la psychiatrie biologique : Histoire des traitements des maladies mentales au XXe siècle, Paris, PUF, 2006.

[6] Sur les dynamiques qui traversent le personnel soignant dans les années 1950-1960, voir Benoît Majerus, Parmi les fous. Une histoire sociale de la psychiatrie au 20e siècle, Rennes, PUR, 2013.

[7] J. Dequeker, F. Fanon, R. Lacaton, M. Micucci, F. Ramée, « Aspects actuels de l’assistance mentale en Algérie », L’information psychiatrique, 1955, 31/4, pp.11-18.

[8] L’information est donnée par Alice Cherki, op.cit., p. 93.

[9] ANOM. 91/1K822/2. « Avis à la population », 7 avril 1961.

[10] Jack Azoulay, Contribution à l’étude de la socialthérapie dans un service d’aliénés musulmans, Thèse pour le Doctorat en Médecine, Université d’Alger, 1954, p.17. On retrouve une partie des conclusions de cette thèse dans l’article suivant : Frantz Fanon, Jack Azoulay, « La socialthérapie dans un service d’hommes musulmans : difficultés méthodologiques », L’information psychiatrique, 1954, 30/9, pp.349-361.

[11] Ibid., p.62.

[12] Ibid., p.26.

[13] Sur les théories formulées par « l’Ecole psychiatrique d’Alger », voir notamment Robert Berthelier, L’homme maghrébin dans la littérature psychiatrique, Paris, L’Harmattan, 1994.

[14] David Macey, op.cit., p.232.

[15] Cité par Numa Murard, « Psychothérapie institutionnelle à Blida », Tumultes, 2008/2, n°31, p.31.

[16] Numa Murard, art.cit., p.45.

 

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